Σπαστικότητα[1]

• Η σπαστικότητα είναι ένα σύμπτωμα που σχετίζεται με αρκετές καταστάσεις.
• Αποτελεί κινητική διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση, εξαρτώμενη από την ταχύτητα στο μυϊκό τόνο, τα τενόντια αντανακλαστικά και προκαλείται από υπερδραστήρια εκτατικά αντανακλαστικά.
• Σε αρκετούς ασθενείς, η σπαστικότητα δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά από τις τυπικές συμβατικές θεραπείες και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπηρία και απώλεια ανεξαρτησίας.
• Όταν εμφανίζονται οι επιπλοκές της σπαστικότητας, οι ασθενείς συχνά υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Αίτια σπαστικότητας[2]

Σπαστικότητα εγκεφαλικής προέλευσης

• Εγκεφαλική παράλυση
• Κρανιοεγκεφαλική κάκωση
• Εγκεφαλικό επεισόδιο

Σπαστικότητα νωτιαίας προέλευσης

• Κάκωση σπονδυλικής στήλης
• Παθήσεις σπονδυλικής στήλης

Σκλήρυνση κατά πλάκας

Αντλία μπακλοφένης
Είναι ένα σύστημα (εικόνα 1,2) που αποτελείται από:

• Προγραμματιζόμενη αντλία
• Ενδορραχιαίο καθετήρα
• Προγραμματιστή αντλίας

Εικόνα 2 Τομές δέρματος πρόσθια κοιλιακή και οπίσθια μέση μετά από εμφύτευση αντλίας μπακλοφένης

Τι επιτυγχάνεται με την ενδορραχιαία έγχυση μπακλοφένης[3]

• Μείωση σπαστικότητας
• Μείωση του σχετιζόμενου με τη σπαστικότητα πόνου
• Βελτίωση ποιότητας ζωής(βελτίωση υγιεινής, διευκόλυνση στη μεταφορά)
• Μείωση κόστους φροντίδας και καταπόνησης του των ατόμων που παρέχουν φροντίδα (φροντιστές)
• Μείωση των περιστατικών σύσπασης των μυών

Το διάστημα μεταξύ επαναπληρώσεων της αντλίας εξαρτάται από[4] :

-Τη συγκέντρωση του φαρμάκου
-Την ημερήσια δόση
-Τη δεξαμενή της αντλίας (20ml-40ml)
-Τη σταθερότητα του φαρμάκου (180 μέρες)
-Τις παραμέτρους της θεραπείας

Σε κάθε διαδικασία επαναπλήρωσης διενεργείται[5]:

• Έλεγχος της κατάστασης του ασθενή
• Έλεγχος λειτουργίας της αντλίας
• Έλεγχος παραμέτρων θεραπείας
• Αλλαγή δόσης/συγκέντρωσης αν απαιτείται
• Ενημέρωση της αντλίας
• Προγραμματισμός επόμενης επαναπλήρωσης

Απαραίτητος εξοπλισμός (εικόνα 3)

• Σετ επαναπλήρωσης
• Αποστειρωμένα γάντια
• 1x 20 ml βιδωτή σύριγγα
• Φάρμακο (μπακλοφένη 10μg/5ml ή 10μg/20ml)
• Ιώδιο ή οινόπνευμα
• Αποστειρωμένο μαρκαρόδο

Εικόνα 3: Απαραίτητος εξοπλισμός και αποστειρωμένο χειρουργικό τραπέζι με υλικά

Έλεγχος κατάστασης αντλίας (Interrogate) (εικόνα 4):

-όγκος δεξαμενής
-χωρητικότητα δεξαμενής
-συναγερμοί
-φάρμακο
-ημερήσια δόση
-συγκέντρωση

Εικόνα 4. Ερώτηση λειτουργίας αντλίας (interrogate) με χρήση τηλεκοντρόλ

Προετοιμασία

• Προαιρετικά και για χημειοπροφύλαξη, χοηγείται ενδοφλέβια 1 δόση κεφαλοσπορίνης γ΄ γενεάς (κεφτριαξόνη)
• Ψηλάφηση αντλίας και αναγνώριση θύρας πρόσβασης καθετήρα. Σε σπάνιες περιπτώσεις που είναι δυσχερής η αναγνώριση της θύρας με ψηλάφηση, χρησιμοποιούμε τον μυοσκελετικό υπέρηχο[6]
• Τοπική απολύμανση της περιοχής
• Άνοιγμα και τοποθέτηση του αποστειρωμένου πεδίου
• Χρήση προτύπου και σημείωση σημείου εισόδου

  Η επαναπλήρωση της αντλίας πρέπει να γίνεται με αυστηρά άσηπτη τεχνική, για αποφυγή μόλυνσης από κάποιο μικρόβιο και αν είναι δυνατόν πρέπει να γίνεται σε άσηπτη αίθουσα χειρουργείου.

Προετοιμασία φαρμάκου[7]

• Έλεγχος συγκέντρωσης και ποσότητας φαρμάκου
• Αναρρόφηση ποσότητας φαρμάκου σε αποστειρωμένη σύριγγα
• Σύνδεση φίλτρου στη σύριγγα και εξαγωγή αέρα από το φίλτρο
• Σύνδεση της βελόνας με την προέκταση και με άδεια σύριγγα 20ml
• Κλείσιμο τσιμπίδας
• Εισαγωγή βελόνας στο προσημειωμένο σημείο εισόδου. Η βελόνα περνά το δέρμα, στη συνέχεια τη σιλικόνη και τερματίζει στη μεταλλική επιφάνεια της δεξαμενής της αντλίας (εικόνα 5)

Εικόνα 5. Τοποθέτηση βελόνα εντός της θύρας της αντλίας διά του ειδικού οδηγού

• Άνοιγμα τσιμπίδας και άδειασμα όλης της ποσότητας που εμπεριέχεται στη δεξαμενή με χρήση αρνητικής πίεσης
• Κλείσιμο τσιμπίδας
• Σύγκριση εξερχόμενου όγκου με τον όγκο που υπολογίστηκε κατά τον έλεγχο κατάστασης της αντλίας (δεν επιτρέπεται το υπόλοιπο όγκου φαρμμάκου στην αντλία να είναι μικρότερο των 2ml[4])
• Αφαίρεση της σύριγγας με το φάρμακο που αφαιρέθηκε
• Σύνδεση της σύριγγας με το φίλτρο
• Άνοιγμα τσιμπίδας
• Έγχυση φαρμάκου με σταθερό ρυθμό 1ml/3sec
• Κλείσιμο τσιμπίδας
• Ενημέρωση αντλίας με νέα ποσότητα δεξαμενής, νέα δόση αν απαιτείται και δόση γεφύρωσης σε περίπτωση αλλαγής συγκέντρωσης/φαρμάκου
• Έλεγχος ημερομηνίας επόμενης επαναπλήρωσης

Ενημέρωση ασθενή συνοδού-φροντιστή για την επόμενη επαναπλήρωση

Η ενημέρωση για την ημερομηνία της επαναπλήρωσης είναι βασική.
Μια ξαφνική διακοπή της ενδοραχιαίας θεραπείας με μπαακλοφένη ή μη επαναπλήρωση στη σωστή ημέρα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα.

• υψηλό πυρετό
• αλλαγή νοητικής κατάστασης
• μυική δυσκαμψία
• σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της λειτουργίας πολλών ζωτικών οργάνων ακόμη και το θάνατο. χρήζει ενημέρωσης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού από τον ασθενή η τον φροντιστή , πριν από οποιαδήποτε ιατρική ή διαγνωστική διαδικασία για την ύπαρξη αντλίας.

Συμπτώματα υπερδοσολογίας

• Υπνηλία
• νωθρότητα
• ζάλη
• δυσανεξία στο φώς
• αναπνευστική καταστολή
• κρίση ”Ε”
• υποτονία που εξελίσσεται από τα κάτω άκρα προς τα πάνω
• απώλεια επιπέδου συνειδήσεως που εξελίσσεται σε κώμα.

Δεν υπάρχει συγκεκριμένο αντίδοτο για θεραπεία της υπερδοσολογίας της Ι.Τ.Β. Η χορήγηση iv Φυσοστιγμίνη ανατρέπει τις κεντρικές παρενέργειες, ιδίως τη νωθρότητα και την αναπνευστική καταστολή

Συμπτώματα υποδοσολογίας[1]

• κνησμός
• υπόταση
• παραισθήσεις
• πυρετό
• αλλαγή νοητικής κατάστασης

Ο ασθενής πρέπει να μεταβεί αμέσως σε Νοσοκομείο και οι επιλογές θεραπευτικής προσέγγισης, αν αυτές δεν αντενδείκνυνται, είναι οι εξής:

• υψηλές δόσεις μπακλοφαίνης από το στόμα ή εντερική χορήγηση.
• IV Βενζοδιαζεπίνες με συνεχή ή στάγδην έγχυση αυξάνοντας σταδιακά τη δοσολογία, μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Βιβλιογραφία

1. Chan, D.Y., et al., Blessing or burden? Long-term maintenance, complications and clinical outcome of intrathecal baclofen pumps. Surg Pract, 2018. 22(3): p. 105-110.
2. Dario, A. and G. Tomei, A benefit-risk assessment of baclofen in severe spinal spasticity. Drug Saf, 2004. 27(11): p. 799-818.
3. Guillaume, D., et al., A clinical study of intrathecal baclofen using a programmable pump for intractable spasticity. Arch Phys Med Rehabil, 2005. 86(11): p. 2165-71.
4. Taha, J., et al., Correlation between withdrawal symptoms and medication pump residual volume in patients with implantable SynchroMed pumps. Neurosurgery, 2004. 55(2): p. 390-3; discussion 393-4.
5. Ethans, K., Intrathecal baclofen therapy: indications, pharmacology, surgical implant, and efficacy. Acta Neurochir Suppl, 2007. 97(Pt 1): p. 155-62.
6. Maneyapanda, M.B., et al., Ultrasound Guidance for Technically Challenging Intrathecal Baclofen Pump Refill: Three Cases and Procedure Description. Am J Phys Med Rehabil, 2016. 95(9): p. 692-7.
7. Medtronic, Indications, drug stability, and emergency procedures SynchroMed® and IsoMed® implantable infusion systems, in M961294A002 REV. A. 2018.