ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Εισαγωγή

Και η στυγερή η Έριδα γέννησε τον οδυνηρό τον Πόνο, τη Λήθη, το Λιμό και τα γεμάτα δάκρυα Άλγη, τις Μάχες, τους Πολέμους, τους Φόνους, τις Αντροφονίες, τις Φιλονικίες, τα Ψεύδη, τα Λόγια, τις Αντιλογίες, την Ανομία και την Άτη, που φίλες μεταξύ τους είναι, τον Όρκο, που απ᾽ όλα πιο πολύ τους ανθρώπους που ζουν πάνω στη γη τους βλάπτει, όταν τυχόν κανείς εκούσια ορκιστεί ψεύτικο όρκο. (από την Θεογονία εξάμετρο 226 του Ησίοδου 8Ος ή 7ος αιώνας π.Χ.)

Ο πόνος διακρίνεται σε αλγαισθητικό και νευροπαθητικό πόνο. Ο αλγαισθητικός πόνος παράγεται από βλάβη σε κάποιο ιστό του σώματος και είναι οξύς, αιχμηρός ή βύθιος. Ο νευροπαθητικός πόνος οφείλεται σε βλάβη του νευρικού ιστού και είναι καυστικός ή με μούδιασμα ή βάρος στην πορεία του συγκεκριμένου νεύρου.

Η αντιμετώπιση του χρονίου πόνου είναι αντικείμενο πολλών ιατρικών ειδικοτήτων και επιστημονικών εταιριών. Συμμετέχουν ιατροί αναισθησιολόγοι, νευρολόγοι, ορθοπαιδικοί, φυσίατροι, χειρουργοί σπονδυλικής στήλης, νευροχειρουργοί και άλλοι. Η διεθνής εταιρία που έχει αντικείμενο τις εγχύσεις της σπονδυλικής στήλης είναι η Spine Intervention Society.[1]

Εγχυόμενες ουσίες-στεροειδή

• Λιδοκαίνη ή βουπιβακαίνη
• Δεξαμεθαζόνη ή βηταμεθαζόνη ή τραιμσιλόνη ή πρεδνιζολόνη (εικόνα 1)
• Ιωδιούχο σκιαστικό

Η δράση των στεροειδών έγκειται στην αναστολή της φωσφωλιπάσης Α2 και της φλεγμονής, η αναστολή της μετάδοσης των ώσεων μέσω των αλγαισθητικών ινών τύπου C και η ελάττωση της διαπερατότητας των αγγείων. Παρενέργειες των στεροειδών είναι η ερυθρότητα δέρματος, η αυπνία, η αύξηση της θερμοκρασίας και της όρεξης για φαγητό ενώ δημιουργούνται συμφύσεις και αραχνοειδίτιδα σε περίπτωση ενδοθηκικής (και όχι επισκληριδίου) έγχυσης.

Τέλος, οι ραδιοσυχνότητες (radiofrequency RF) λειτουργούν μέσω της αύξησης της θερμοκρασίας και της καταστροφής των νευρικών ινών.

Ενδείξεις-αντενδείξεις εγχύσεων ΟΜΣΣ

Ενδείξεις

Διαγνωστικές: Συσχέτιση των απεικονιστικών εξετάσεων με την κλινική σημειολογία και επιβεβαίωση του επιπέδου και της δομής που δημιουργεί την σημειολογία

Θεραπευτικές: Βελτίωση του πόνο, παρατεταμένη διάρκεια του θεραπευτικού αποτελέσματος και αποφυγή χειρουργικής επέμβασης

Απόλυτες αντενδείξεις

Χρήση αντιπηκτικού ή διαταραχές πηκτικότητας

Ενεργή τοπική ή συστηματική λοίμωξη

Μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης ή κακοήθεια σπονδυλικής στήλης

Σχετικές αντενδείξεις

Αλλεργία στις ουσίες έγχυσης

Ιστορικό ψύχωσης από λήψη κορτικοστεροειδών

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Κύηση

Ιστορικό ανεπιτυχούς έγχυσης σπονδυλικής στήλης

ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΗ για την διενέργεια εγχύσεων της ΟΜΣΣ είναι η χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος ώστε οι εγχύσεις να γίνονται κατευθυνόμενες με χρήση σκιαστικής ουσίας, ειδάλλως η ακρίβεια των εγχύσεων χωρίς την χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος είναι χαμηλή (60-80%). [2, 3]

Εγχύσεις ζυγοαποφυσιακών (οπισθίων) διαρθρώσεων (Ζ-joints)

Εικόνα 2:Α) Φώτο με ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις Ο.Μ.Σ.Σ. Β) Ακτινοσκοπική εικόνα με βελόνες εντός των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων Ο.Μ.Σ.Σ.

Ενδείξεις

1. Αρθρίτιδα ζυγοαποφυσιακής άρθρωσης
2. Κύστη ζυγοαποφυσιακής άρθρωσης

Έχουν πτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα για την οσφυαλγία αλλά προσφέρουν αξιόλογη διαγνωστική βοήθεια [4]

Καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες (RF) του έσω κλάδου

Η ένδειξη της διενέργειας καυτηρίασης του έσω κλάδου είναι η βελτίωση του πόνου (>80%) μετά την διαγνωστική αναισθητοποίηση (block) των έσω κλάδων (με ομάδα ελέγχου τις ετερόπλευρες αρθρώσεις). Για την διαγνωστική αξία της αναισθητοποίησης του έσω κλάδου υπάρχει πολύ καλή απόδειξη επιπέδου Ι ή ΙΙα. Υπάρχει ισχυρή σύσταση (ΙΒ ή ΙC) για την βραχυχρόνια και την μακροχρόνια θεραπευτική αξία της καυτηρίασης του έσω κλάδου για τον χρόνιο πόνο προερχόμενο σαπό τις ζυγοαποφυσικές αρθρώσεις.[5]

Η καυτηρίαση του έσω κλάδου του ραχιαίου κλάδου της νευρικής ρίζας στηρίζεται στην διακοπή αγωγής των νευροπαθητικών ώσεων του πόνου. Το υψηλής συχνότητσς κυκλοφορούντα ηλεκτρικό ρεύμα οδηγεί τις πρωτείνες που φορτίζονται να ταλαντώνονται και η ταλαντωση προκαλεί την καυτηρίαση κοντά στην κορυφή του ηλεκτροδίου. Το ηλεκτρόδιο τοποθετείται πάνω στην εξωτερική πλευρά του αυχένα της ανάντης αρθρικής απόφυσης και αυξάνει η θερμοκρασία στους 80 βαθμούς κελςίου για περίπου 2 λεπτά. Για την αντιμετώπιση του πόνου που προέρχεται από μία άρθρωση θα πρέπει να καυτηριαστούν και οι 2 έσω κλάδοι που νευρώνουν την ίδια άρθρωση. Για παράδειγμα και την άρθρωση Ο45 θα πρέπει να καυτηριαστεί και ο έσω κλάδος της Ο3 και ο έσω κλάδος της Ο4 ρίζας. (εικόνα 3)

Έγχυση ιερολαγονίου άρθρωσης

Διενεργείται έγχυση αναισθητικού κορτιζόνης εντός της ιερολαγόνιας άρθρωσης, συνήθως στο κατώτερο τεταρτημόριό της. Η χωρητικότητα της ιερολαγόνιας άρθρωσης είναι περίπου 2,5 ml ενώ η απαιτείται γνώση του τροπισμού της άρθρωσης και ορθή ανίχνευσή της με το ακτινοσκοπικό μηχάνημα (εικόνα 4).

Η αξιοπιστία των διαγνωστικής έγχυσης της ιερολαγονίου είναι επιπέδου ΙΙΒ ενώ η σύσταση για την θεραπεία του άλγους της της ιερολαγονίου μέσω καυτηρίασης με ραδιοσυχνότητες (RF) των νευρικών κλάδων είναι πτωχή 2Β/α.[6]

Επισκληρίδια έγχυση ΟΜΣΣ

Οι επισκληρίδιες εγχύσεις κορτιζόνης είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες εγχύσεις της ΟΜΣΣ. Πρωτοπεριγράφηκαν από τον Evans το 1930[7] αλλά χρησιμοποιούνται ευρέως από το 1950. Χωρίζονται σε Α) διαπεταλιακές ( interlaminar) Β) διατρηματικές (transforaminal) και Γ) ιεροκοκκυγικές (caudal). (εικόνα 5)

Οι ενδείξεις των επισκληριδίων εγχύσεων είναι ισχιαλγία λόγω α) δισκοκήλης οσφυοιεράς μοίρας ΣΣ β) στένωσης σωλήνα ΟΜΣΣ, κεντρικής ή πλάγιας γ) συμπιεστικού κατάγματος ΟΜΣΣ και δ) αρθρικής ή παρανευρικής κύστης.

Οι επιπλοκές των επισκληρίδιων εγχύσεων είναι η τρώση μήνιγγας ή νεύρου, η ενδαγγειακή έγχυση φαρμάκου, το επισκληρίδιο αιμάτωμα και η λοίμωξη(5,5% Stalcup et al, Spine Journal, 2006). Πολύ σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η παράλυση ή ο θάνατος λόγω απόφραξης αρτηρίας.[8, 9]

Α) Διαπεταλιακές (interlaminar) (εικόνα 6)

Υπάρχει ισχυρή απόδειξη για βραχυχρόνια βελτίωση του πόνου αλλά φτωχή απόδειξη για μακροχόνια ύφεση του άλγους.[10] Ειδικά δε για περιπτώσεις οσφυαλγίας λόγω σπονδυλικής στένωσης ή δισκογενούς πόνου χωρίς δισκοκήλη ή ριζίτιδα, η απόδειξη είναι χαμηλή επιπέδου ΙΙΙ και η σύσταση αδύναμη 2C.[11]

Εικόνα 6 (α) Σχέδιο και ακτινοσκοπική εικόνα (β) ΟΜΣΣ σε προσθιοπίσθια προβολή με βελόνα σε θέση διαπεταλιακής έγχυσης

Β) Διατρηματικές (transforaminal)

Ο McNab ήταν ο πρώτος που εισήγαγε τις διατρηματικές εγχύσεις το 1971.[12] Λόγω του ότι οι διαπεταλιακές εγχύσεις δεν είχαν μεγάλη επιτυχία, δεν έτυχαν μεγάλης αναγνώρισης και έτσι οι επεμβατικοί ιατροί της σπονδυλικής στήλης στράφηκαν στις διατρηματικές εγχύσεις.[13] Μέσω των διατρηματικών εγχύσεων, η θεραπευτική ουσία εγχύεται πλησιέστερα του προβλήματος (πλησίον της ρίζας ή του δίσκου) (εικόνα 7) σε σχέση με τις διαπεταλιακές.

Οι διατρηματικές εγχύσεις είναι ειδικές για μία συγκεκριμένη νευρική ρίζα (αυτή που διέρχεται από το τρήμα που στοχεύεται) και έτσι μας βοηθούν και στην διάγνωση όταν υπάρχουν πολλαπλές δισκοκήλες ή όταν υπάρχει σύγχυση μεταξύ των κλινικών και των απεικονιστικών εξετάσεων (μαγνητική τομογραφία).

Η διατρηματική έγχυση μπορεί να είναι είτε διαγνωστική μόνο για αποκλεισμό της νευρικής ρίζας με έγχυση μόνο αναισθητικού (nerve root block) είτε θεραπευτική με επισκληρίδια έγχυση κορτιζόνης και αναισθητικού.

Η απόδειξη για την αποτελεσματικότητα της διατρηματικής επισκληρίδίου έγχυσης για την οσφυοισχιαλγία είναι επιπέδου ΙΙ-1 για βραχυχρόνια βελτίωση και επιπέδου ΙΙ-2 για μακροχρόνια βελτίωση (ισχυρή ένδειξη 1C).[14]

Υπάρχει πλήθος εργασιών στην διεθνή βιβλιογραφία που επιβεβαιώνει την αποτελεσματικότητα των διατρηματικών επισκληριδίων εγχύσεων για την θεραπεία της ισχιαλγίας αλλά και την αποφυγή της χειρουργικής επέμβασης.[15-19]

Τεχνική

• Βελόνα 22G καθοδηγείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και τοπική ανασθησία στο ‘ασφαλές τρίγωνο’(εικόνα)
• 2-5ml ιωδιούχο σκιαστικό εγχύονται για επιβεβαίωση της σωστής θέσης και της αναπαραγωγής των συμπτωμάτων (εικόνα 8)
• Στη συνέχεια εγχύονται 1-1.5ml βηταμεθαζόνης και 1ml λιδοκαίνης 2%

Εικόνα 7. (α)Το ασφαλές τρίγωνο που στοχεύει η έγχυση είναι η γκρι περιοχή με το αστερίσκο* [20]β) προσθιοπίσθια και (γ) πλάγια ακτινογραφία ΟΜΣΣ με διαγράμμιση Η στόχευση της βελόνας είναι η 6η ώρα κάτωθεν του μέσου του αυχένα και στο άνω ήμισυ του μεσοσπονδυλίου τρήματος [21]

Γ) Ιεροκοκκυγικές

Οι ιεροκοκκυγικές εγχύσεις διενεργούνται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και με προσπέλαση του επισκληριδίου χώρου δια του ιερού τρήματος(εικόνα 9). Ο εγχυόμενος όγκος φαρμάκου είναι μεγαλύτερος (8-10ml με τον πλέον όγκο σε σχέση με τα 2,5ml να είναι φυσιολογικός ορός) σε σχέση με τις άλλες επισκληρίδιες εγχύσεις με στόχο το εγχυόμενο φάρμακο να φτάσει στο επίπεδο ύπαρξης φλεγμονής στην οσφυοιερά περιοχή.

Η απόδειξη της αποτελεσματικότητας των ιεροκοκκυγικών εγχύσεων για την θεραπεία της ισχιαλγίας λόγω δισκοκήλης ή του δισκογενούς πόνου καθώς και για την θεραπεία του πόνου λόγω σπονδυλικής στένωσης και μετεγχειρητικού πόνου μετά από επέμβαση ΟΜΣΣ είναι ισχυρή 1Α/1Β και 1Β/1C αντίστοιχα.[22] Σε συγκριτική μελέτη της βραχυχρόνιας αποτελεσματικότητας (πρώτους 6 μήνες μετά την έγχυση) της διατρηματικής και της ιεροκοκκυγικής επισκληρίδιας έγχυσης κορτιζόνης σε ασθενείς με ισχιαλγία λόγω σπονδυλικής στένωσης, υπήρχε σημαντική βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας των ασθενών τόσο με την διατρηματική όσο και με την ιεροκοκκυγική έγχυση με μικρή υπεροχή της διατρηματικής οδού έγχυσης.[23]

Συμπερασματικά, οι εγχύσεις της οσφυικής μοίρας της Σ.Σ. έχουν σημαντική διαγνωστική και θεραπευτική αξία και θα πρέπει να διενεργούνται υπό κατινοσκοπικό έλεγχο για την μέγιστη ακρίβεια. Υπάρχει βέβαια ανάγκη για περισσότερες μελέτες επιπέδου Ι (προοπτικές τυχαιοποιημένες με ομάδα ελέγχου) και για εργαλείο αντικειμενικής μέτρησης του πόνου.[24]

Βιβλιογραφία

1. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd ed, ed. N. Bogduk. 2018: Spine Intervention Society.
2. Filippiadis, D.K., et al., Epidural interlaminar injections in severe degenerative lumbar spine: fluoroscopy should not be a luxury. J Neurointerv Surg, 2018. 10(6): p. 592-595.
3. Rosenberg, J.M., T.J. Quint, and A.M. de Rosayro, Computerized tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint injections. Clin J Pain, 2000. 16(1): p. 18-21.
4. Falco, F.J., Lumbar spine injection procedures in the management of low back pain. Occup Med, 1998. 13(1): p. 121-49.
5. Datta, S. and L. Manchikanti, Different injectate volumes in cervical medial branch blocks: does increased diagnostic accuracy with smaller injectate volume lead to changes in outcome? Anesthesiology, 2010. 113(2): p. 499; author reply 499.
6. Rupert, M.P., et al., Evaluation of sacroiliac joint interventions: a systematic appraisal of the literature. Pain Physician, 2009. 12(2): p. 399-418.
7. Evans, W., Intrasacral epidural injection in the treatment of sciatica. Lancet, 1930. 2: p. 1225-9.
8. Brouwers, P.J., et al., A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain, 2001. 91(3): p. 397-9.
9. Houten, J.K. and T.J. Errico, Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J, 2002. 2(1): p. 70-5.
10. Carette, S., et al., Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med, 1997. 336(23): p. 1634-40.
11. Parr, A.T., S. Diwan, and S. Abdi, Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: a systematic review. Pain Physician, 2009. 12(1): p. 163-88.
12. Macnab, I., Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am, 1971. 53(5): p. 891-903.
13. Larkin, T.M., E. Carragee, and S. Cohen, A novel technique for delivery of epidural steroids and diagnosing the level of nerve root pathology. J Spinal Disord Tech, 2003. 16(2): p. 186-92.
14. Buenaventura, R.M., et al., Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician, 2009. 12(1): p. 233-51.
15. Karppinen, J., et al., Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(9): p. 1059-67.
16. Ploumis, A., et al., Radiculopathy in degenerative lumbar scoliosis: correlation of stenosis with relief from selective nerve root steroid injections. Pain Med, 2011. 12(1): p. 45-50.
17. Riew, K.D., et al., Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am, 2006. 88(8): p. 1722-5.
18. Riew, K.D., et al., The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am, 2000. 82(11): p. 1589-93.
19. Vad, V.B., et al., Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(1): p. 11-6.
20. Pauza, K.J., et al., A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J, 2004. 4(1): p. 27-35.
21. Crall, T.S., et al., The diagnostic effect of various needle tip positions in selective lumbar nerve blocks: an analysis of 1202 injections. Spine (Phila Pa 1976), 2006. 31(8): p. 920-2.
22. Conn, A., et al., Systematic review of caudal epidural injections in the management of chronic low back pain. Pain Physician, 2009. 12(1): p. 109-35.
23. Ploumis, A., et al., Caudal vs transforaminal epidural steroid injections as short-term (6 months) pain relief in lumbar spinal stenosis patients with sciatica. Pain Med, 2014. 15(3): p. 379-85.
24. Saal, J.S., General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(22): p. 2538-45; discussion 2546.