Δρ Αβραάμ Λ. Πλούμης

ΕΝΔΟΑΡΘΡΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ

 

Ο όρος ενδαρθρική έγχυση χρησιμοποιείται για να περιγράψει την εισαγωγή μίας ενέσιμης ουσίας απευθείας μέσα σε μία άρθρωση με πρωταρχικό στόχο την ανακούφιση από τον πόνο. Διάφορες ουσίες ή συνδυασμός αυτών μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Οι πρώτες φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν ως ενέσιμα για ενδαρθρική ένεση ήταν τα κορτικοστεροειδή. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου προστέθηκαν και άλλες ουσίες ως ενέσιμα, όπως είναι τα τοπικά αναισθητικά, το υαλουρονικό οξύ (μόνο του ή σε συνδυασμό με χονδροϊτίνη), τα αυτόλογα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια (Platelet Rich Plasma – PRP), ακόμη και η βοτουλινική τοξίνη.

Όσον αφορά στις αρθρώσεις στις οποίες μπορεί να γίνει έγχυση, πρακτικά μπορεί να αφορά στις περισσότερες από αυτές. Σίγουρα, οι περισσότερες ενδαρθρικές εγχύσεις αφορούν την άρθρωση του γόνατος, αλλά συχνά γίνονται εγχύσεις στις αρθρώσεις του ισχίου, του ώμου, του καρπού, τις ιερολαγόνιες και σε αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης. Πολλές φορές, προηγείται της έγχυσης η αναρρόφηση του αρθρικού υγρού για λόγους κυρίως διάγνωσης αλλά και ανακούφισης των συμπτωμάτων (όπως συμβαίνει όταν εμφανίζεται μεγάλο ύδραρθρο).

Ιατροί από τρεις ιατρικές ειδικότητες εφαρμόζουν συνήθως τις ενδαρθρικές εγχύσεις, οι Ορθοπαιδικοί, οι Ρευματολόγοι και οι Φυσίατροι. Είναι σημαντικό βέβαια να τονιστεί ότι πρόκειται για μία παρεμβατική μέθοδο, άρα πρέπει τόσο στο χώρο, όσο και στα υλικά και τη μέθοδο, να τηρούνται «ευλαβικά» όλα τα μέτρα αποφυγής λοίμωξης, καθώς όπως θα αναφερθεί και αργότερα η πλέον αλλά ευτυχώς και σπάνια επιπλοκή είναι η μεταφορά παθογόνου μικροοργανισμού από το εξωτερικό περιβάλλον στο εσωτερικό της άρθρωσης και επομένως .

Ας παρουσιάσουμε όμως ξεχωριστά τη δράση κάθε έναν από τους παραπάνω παράγοντες που μπορούμε να εγχύσουμε σε μία άρθρωση:

Κορτικοστεροειδή: Το συχνότερο κορτικοστεροειδές που χρησιμοποιείται στη χώρα μας για ενδαρθρική ή περιαρθρική χρήση είναι η βηταμεθαζόνη, ενώ έγκριση από τον FDA έχουν και η τριαμσινολόνη, η μεθυλπρεδνιζολόνη και η δεσαμεθαζόνη. Ως γνωστό η συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων έχει δράση ως ισχυρό αντιφλεγμωνώδες, καθώς μειώνει την παραγωγή κυττάρων που ευνοούν τη φλεγμονή που αναπτύσσεται ως συνέπεια κάποιου οξύ τραυματισμού ή κάποιας χρόνιας κατάστασης που καταστρέφει την άρθρωση. Οι πιο συχνές τέτοιες παθήσεις για τις οποίες χορηγούμε τα κορτικοστεροειδή είναι η οστεοαρθρίτιδα, η ρευματοειδής και η ουρική αρθρίτιδα, κυρίως του γόνατος. Θα πρέπει ωστόσο, πάντα να υπολογίζει κάποιος και τις βλάβες που μπορεί να προκαλέσει η μακροχρόνια δράση των κορτικοστεροειδών στην άρθρωση (καταστροφή του αρθρικού χόνδρου), οστεονέκρωση, οστεοπόρωση, λοίμωξη. (2) Η ενδαρθρική ένεση με κορτικοστεροειδή μπορεί να επαναληφθεί επομένως μέχρι δύο με τρεις φορές ανά έτος. Από διάφορες μελέτεςφαίνεται πως όσο καλύτερη είναι η κλινική και ακτινολογική εικόνα της άρθρωσης, τόσο καλύτερα είναι και τα αποτελέσματα μετά από μία ενδαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδούς, ενώ αντίθετα τα αποτελέσματα είναι λιγότερο καλά, όταν πρόκειται για περισσότερο βαριά εικόνα. (19) Τέλος, αξίζει να αναφέρουμε κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών. Γενικά, οι ενέσεις κορτιζόνης δεν έχουν τόσες παρενέργειες όσες ίσως φοβάται ο γενικός πληθυσμός , ωστόσο όσο ισχυρότερο είναι το φάρμακο που θα χρησιμοποιηθεί, τόσο αυξάνει η πιθανότητα να εμφανιστεί προσωρινή έξαψη στο πρόσωπο, ατροφία στο δέρμα και το υποδόριο, ωχρότητα ή στιλπνότητα στο δέρμα, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου, μπορεί να προκληθούν προσωρινές διαταραχές στην εμμηνορυσία, αύξηση της όρεξης, αλλαγές στη διάθεση και δυσκολία στον ύπνο. Είναι ανάγκη λοιπόν να ενημερώνουμε κατάλληλα τον ασθενή και αναλόγως να προλαμβάνουμε τα παραπάνω, όπως για παράδειγμα με τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνει ο ασθενής ή αλλαγές για λίγες ημέρες στις διατροφικές του συνήθειες (αποφυγή ζάχαρης ή αλατιού). (17,18)

Υαλουρονικό οξύ: Φυσιολογικά βρίσκεται στο αρθρικό υγρό και σκοπός του είναι η λίπανση της άρθρωσης και η προστασία του αρθρικού χόνδρου (αναγέννηση αυτού). Το υαλουρονικό οξύ παράγεται από τα χονδροκύτταρα και από τα κύτταρα του αρθρικού υμένα και απελευθερώνεται από αυτά στην αρθρική κοιλότητα. Διεισδύει στην επιφανειακή στοιβάδα του χόνδρου και του αρθρικού υμένα δημιουργώντας ένα προστατευτικό στρώμα κατά των μηχανικών τραυματισμών και των χημικών ερεθισμών. Παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι η οστεοαρθρίτιδα, καταστρέφουν το φυσιολογικό υαλουρονικό οξύ της άρθρωσης. Χρησιμοποιείται για πάνω από 10 χρόνια και έχει χορηγηθεί σε πάνω από 1εκατ. ασθενείς με εξαιρετική ασφάλεια. Ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος αυξάνουν τη λίπανση της άρθρωσης, θρέφουν τον αρθρικό χόνδρο, μειώνουν τον πόνο και αυξάνουν το εύρος κίνησης της άρθρωσης. Τα σκευάσματα υαλουρονικού οξέος που χρησιμοποιούνται για τις ενδαρθρικές εγχύσεις στην πραγματικότητα περιέχουν ως δραστική ουσία ένα άλας, το υαλουρονικό νάτριο. Υπάρχουν ενέσεις με διάφορες περιεκτικότητες υαλουρονικού νατρίου και ανάλογα μπορεί να γίνουν μία έως και πέντε εγχύσεις με δράση για έξι έως δώδεκα μήνες. Υπάρχουν σκευάσματα όπου αρκεί μόνο μία έγχυση για μεγάλο χρονικό διάστημα έξι μηνών μέχρι ενός έτους (one shot injection), υπάρχουν σκευάσματα όπου απαιτούνται δύο εγχύσεις σε διάστημα λίγων ημερών, καθώς υπάρχουν και σκευάσματα όπου χρειάζεται η επανάληψη της έγχυσης ανά εβδομάδα για πέντε εβδομάδες. (7) Υπάρχουν και σκευάσματα με προσθήκη χονδροϊτίνης, ουσία που είναι θεμελιώδης για τη δομική και λειτουργική ακεραιότητα των αρθρώσεων, εφόσον αποτελεί την πλειοψηφία των γλυκοζαμινογλυκανών του αρθρικού χόνδρου. Διεγείρει τη σύνθεση πρωτεογλυκανών από τα χονδροκύτταρα και αναστέλλει την παραγωγή ουσιών που αποικοδομούν πρώιμα τον χόνδρο. Ακόμη διεγείρει τη σύνθεση υψηλού μοριακού βάρους υαλουρονικού οξέος.(1,3,4) Αξίζει να αναφέρουμε πως οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος σκοπό έχουν την όσο το δυνατό χρονικά διατήρηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης, ώστε να καθυστερήσει η χειρουργική αποκατάσταση. Για την άρθρωση του γόνατος για παράδειγμα, στόχος πολλές φορές των παραπάνω εγχύσεων είναι να καθυστερήσει χρονικά η επέμβαση της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος, έτσι ώστε αυτή να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών και αυτό να αποτελέσει μία μόνιμη λύση. Όσον αφορά στις μελέτες που αφορούν την αποτελεσματικότητα των ενδαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος φαίνεται να υπάρχει μία διχογνωμία στη διεθνή βιβλιογραφία. Έτσι, υπάρχουν μελέτες, οι περισσότερες, που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα των παραπάνω εγχύσεων, μελέτες που παρουσιάζουν μέτρια έως φτωχά αποτελέσματα και κάποιες μελέτες όπου δεν δείχνουν κάποια θετική επίδραση στους ασθενείς των παραπάνω εγχύσεων. Βέβαια, θα πρέπει εδώ να τονιστεί η μεγάλη ετερογένεια των δειγμάτων, καθώς αναφερόταν σε διαφορετικές ηλικίες, με άλλης βαρύτητας κακώσεις των αρθρώσεων και διαφορετικού βαθμού οστεοαρθρίτιδας. (11, 12, 13, 14)

Τοπικά αναισθητικά: Εγχύονται πολλές φορές σε συνδυασμό με τα κορτικοστεροειδή ή και μόνα τους, όπως συμβαίνει για την αναισθησία πριν από μία αρθροσκοπική επέμβαση. Πολλές φορές η έγχυσή τους βοηθάει και στη διάγνωση, καθώς με αυτόν τον τρόπο μπορούμε να επιβεβαιώσουμε ή να αποκλείσουμε κάποια διάγνωση. Υπάρχουν ωστόσο μελέτες που δείχνουν τη βλάβη που μπορεί να προκληθεί στα χονδροκύτταρα από τα τοπικά αναισθητικά, οπότε χρειάζεται σύνεση στην ποσότητα και τη συχνότητα που θα χρησιμοποιήσουμε.(5)

Αυτόλογα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια ( PRP): Πρόκειται για πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP) που προέρχεται από πλήρες αίμα. Οι ενδοαρθρικές ενέσεις του PRP έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον πόνο και βελτιώνουν τη φυσική λειτουργία σε άτομα με οστεοαρθρίτιδα, ενώ υποστηρίζουν την αναγέννηση του κολλαγόνου στις αρθρώσεις.(6) Από διάφορες μελέτες φαίνεται πως η δράση τους διαρκεί έξι με εννέα μήνες. (8) Η δράση τους οφείλεται στην αντιφλεγμωνώδη τους δράση με παραγωγή φυσικών παυσιπόνων, κυτοκινών που ευνοούν την επούλωση τόσο των οστών και χόνδρων, όσο και των μαλακών μορίων. Επίσης, με τους αυξητικούς παράγοντες που περιέχουν (αναφέρονται περίπου 400), δρουν ως έναυσμα για τη λειτουργία των μεσεγχυματικών κυττάρων. Η ανακούφιση από τον πόνο αρχίζει μετά από μία με δύο ημέρες και η διάρκεια τους μπορεί να φτάσει το ένα έτος.

Βοτουλινική τοξίνη: Η ενδαρθρική έγχυση βοτουλινικής τοξίνης δεν αναφέρεται στις επίσημες ενδείξεις του φαρμάκου. Παρόλα αυτά υπάρχουν εργασίες που δείχνουν ως πρόδρομα αποτελέσματα τη μείωση του πόνου στην άρθρωση μετά από έγχυση εντός αυτής με βοτουλινική τοξίνη σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας. (16)

Ο ασθενής που θα του χορηγηθεί μία ενδαρθρική έγχυση μπορεί να παρουσιάσει ήπιο και σπανιότερα μέτριο πόνο, που μπορεί να ανακουφιστεί με την τοπική χρήση πάγου στην περιοχή ή και τη χορήγηση παυσίπονων από το στόμα (συνήθως παρακεταμόλη). Συνήθως ο πόνος εμφανίζεται τις πρώτες ώρες ή ημέρες μετά την έγχυση και μειώνεται με την πάροδο του χρόνου και μέχρι την έναρξη της δράσης της ουσίας που έχει εγχυθεί. Στα κορτικοστεροειδή η έναρξη της δράσης είναι 2 με 7 ημέρες, στο υαλουρονικό οξύ ένα 40% των ασθενών αναφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων την πρώτη εβδομάδα, ενώ μέχρι την τρίτη εβδομάδα περίπου το 80% των ασθενών αναφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων του. Όσον αφορά στην έγχυση PRP θα πρέπει να περιμένουμε μέχρι δύο με τρεις εβδομάδες για ύφεση των συμπτωμάτων.

Όσον αφορά στις ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να παρουσιαστούν μετά από μία ενδαρθρική έγχυση αυτές μπορεί να είναι εξαιτίας της έγχυσης ή εξαιτίας της ουσίας που χορηγήθηκε. Δύο είναι οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες που οφείλονται στην έγχυση, η λοίμωξη της άρθρωσης εξαιτίας μικροοργανισμού που ενέθηκε και οι τοπικές αντιδράσεις στην περιοχή της άρθρωσης (οίδημα, ερυθρότητα, αύξηση του πόνου). Πολύ σημαντικό είναι λοιπόν η καλή προετοιμασία και καθαριότητα της περιοχής της έγχυσης, η ερώτηση για τυχόν αλλεργίες που παρουσιάζει ο ασθενής, η ενημέρωση του ασθενή για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες ιδιαίτερα τις πρώτες τέσσερις με έξι ώρες μετά την έγχυση, η χρήση παγοθεραπείας, καθώς και η χορήγηση ήπιων αναλγητικών. Δεν έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες που να οφείλονται στα PRP ή τη βοτουλινική τοξίνη, στο υαλουρονικό οξύ εμφανίζονται ήπιες αντιδράσεις σε ποσοστό 2-4%, ενώ οι ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών αναφέρθηκαν ήδη. (9,10) Σε αυτό βέβαια το σημείο θα πρέπει να τονίσουμε την τοπική δράση των διαφόρων ουσιών που χρησιμοποιούνται σε μία ενδαρθρική έγχυση. Έτσι, αφενός μεν χορηγούμε κάποια ουσία σε μεγαλύτερη ποσότητα αλλά και συγκέντρωση, αφετέρου αποφεύγουμε όλες τις ανεπιθύμητες ενέργειες που θα είχαμε από τη συστηματική κυκλοφορία του φαρμάκου. Κατανοεί κανείς για παράδειγμα, σε περίπτωση παρουσία οστεοαρθρίτιδας σε μία άρθρωση, η τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών, θα έχει καλύτερα αποτελέσματα με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με το αν αυτά χορηγούταν από του στόματος.

Εδώ θα πρέπει να τονιστεί η σημασία που πρέπει να δοθεί στον επιμελή καθαρισμό της περιοχής που θα γίνει η έγχυση, για να μειωθεί όσο το δυνατό περισσότερο το μικροβιακό φορτίο της περιοχής, έτσι ώστε αντίστοιχα να μειωθεί και ο κίνδυνος λοίμωξης της άρθρωσης από την εισαγωγή παθογόνων μικροοργανισμών εντός αυτής, καθώς επίσης και η όσο το δυνατό άσηπτη τεχνική έγχυσης. Αυτή είναι ίσως και η πιο δραματική ανεπιθύμητη ενέργεια, καθώς ο ασθενής θα χρειαστεί πλέον νοσοκομειακή περίθαλψη, με υψηλές δόσεις αντιμικροβιακών φαρμάκων για μεγάλο χρονικό διάστημα και τέλος, η λοίμωξη θα οδηγήσει σε νέα επιβάρυνση της ήδη εκφυλισμένης άρθρωσης.

Υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία διάφορες τεχνικές προσέγγισης μίας συγκεκριμένης άρθρωσης. Πολλές φορές, εκτός από συγκεκριμένα ανατομικά σημεία, χρησιμοποιούμε και τη βοήθεια απεικονιστικών μηχανημάτων, ιδιαίτερα των υπερήχων, που μας βοηθούν στην ασφαλή εύρεση του ακριβούς σημείου έγχυσης (όπως συμβαίνει στην άρθρωση του ισχίου). (15)

Βιβλιογραφία:

1. Jörg Jerosch. Effects of Glucosamine and Chondroitin Sulfate on Cartilage Metabolism in OA: Outlook on Other Nutrient Partners Especially Omega-3 Fatty Acids. Int J Rheumatol. 2011; 2011: 969012. doi: 10.1155/2011/969012
2. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cortisone-shots/about/pac-20384794
3. Foster ZJ, Voss TT, Hatch J, Frimodig A. Corticosteroid injections for common musculoskeletal conditions. Am Fam Physician. 2015;92(8):694–699.
4. Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014;5(3):351–361. Published 2014 Jul 18. doi:10.5312/wjo.v5.i3.351
5. Farkas B, Kvell K, Czömpöly T, Illés T, Bárdos T. Increased chondrocyte death after steroid and local anesthetic combination. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(11):3112–3120. doi:10.1007/s11999-010-1443-0
6. Taniguchi Y, Yoshioka T, Kanamori A, Aoto K, Sugaya H, Yamazaki M. Intra-articular platelet-rich plasma (PRP) injections for treating knee pain associated with osteoarthritis of the knee in the Japanese population: a phase I and IIa clinical trial. Nagoya J Med Sci. 2018;80(1):39–51. doi:10.18999/nagjms.80.1.39
7. Arthritis Foundation. Hyaluronic acid injections for osteoarthritis pain
8. Shahid M, Kundra R. Platelet-rich plasma (PRP) for knee disorders. EFORT Open Rev. 2017;2(1):28–34. Published 2017 Mar 13. doi:10.1302/2058-5241.2.160004
9. Adams ME, Lussier AJ, Peyron JG. A risk-benefit assessment of injections of hyaluronan and its derivatives in the treatment of osteoarthritis of the knee. Drug Saf. 2000;23:115–130.
10. Chen AL, Desai P, Adler EM, Di Cesare PE. Granulomatous inflammation after Hylan G-F 20 viscosupplementation of the knee : a report of six cases. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A:1142–1147.
11. Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis–meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:611–619. [PubMed] [Google Scholar]
12. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005321. [PubMed] [Google Scholar]
13. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA. 2003;290:3115–3121.
14. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157:180–191.
15. Yeap, Phey Ming; Robinson, Philip (2017). “Ultrasound Diagnostic and Therapeutic Injections of the Hip and Groin”. Journal of the Belgian Society of Radiology. 101 (S2): 6. doi:10.5334/jbr-btr.1371
16. Khenioui H1, Houvenagel E2, Catanzariti JF3, Guyot MA4, Agnani O4, Donze C4. Usefulness of intra-articular botulinum toxin injections. A systematic review. Joint Bone Spine. 2016 Mar;83(2):149-54. doi: 10.1016/j.jbspin.2015.10.001. Epub 2015 Nov 29.
17. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ. 2004;328:869.
18. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465–474.
19. Arden NK, Reading IC, Jordan KM, Thomas L, Platten H, Hassan A, Ledingham J. A randomised controlled trial of tidal irrigation vs corticosteroid injection in knee osteoarthritis: the KIVIS Study. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:733–739.